Метастазирует рак желудка преимущественно лимфогенньм путем, а также гематогенным и имплантационным.
Метастазы рака желудка обнаруживаются в регионарных лимфатических узлах: по ходу левой и правой желудочных артерий, правой и левой желудочно-сальниковых, селезеночной — регионарных узлах первого этапа лимфооттока; чревных узлах (второго этапа лимфооттока); парааортальных, паракавальных и других.
В настоящее время не найдены достоверные ультразвуковые критерии метастатического поражения лимфоузлов. Только использование трансгастральной тонкоигольной пункции выявленных периорганных узлов под контролем втутриполостного ультразвукового датчика позволяет решить эту задачу.
С целью выявления отдаленных метастазов проводят осмотр печени, забрюшинных лимфоузлов, яичников и брюшной полости для определения наличия в ней асцитической жидкости. Необходимо подчеркнуть, что в ряде случаев при стандартном УЗИ возникает ряд сложностей, приводящих к ложноотрицательным результатам: не всегда удается визуализировать мелкие (менее 2 см) субкапсулярные и изоэхогенные метастазы в печени. Трудны для визуализации изоэхогенные забрюшинные лимфатические узлы. При асците, выраженном спаечном процессе и избыточной пневмотизации кишечника не всегда удается изучить забрюшинное пространство и диагностировать межкишечное скопление жидкости.
Выделяют специфические формы лимфогенного метастазирования:
Метастазы Вирхова («Вирховские узлы») — поражение лимфатических узлов левой надключичной области, между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы;
Метастазы Шницлера — в параректальные лимфоузлы;
Метастазы Айриша — в подмышечные лимфоузлы;
Метастаз сестры Марии Джозеф — в пупок по ходу круглой связки печени;
Метастазы Крукенберга — в яичники.
В настоящее время на основании работ Японского общества по изучению рака желудка детально описаны 16 групп регионарных лимфатических узлов, формирующих четыре последовательных этапа метастазирования из различных отделов желудка, — от N1 до N4:
— первый этап: перигастральные лимфоколлекторы, расположенные в связочном аппарате желудка (1-6);
— второй этап: лимфатические узлы по ходу артериальных стволов: левой желудочной артерии (7), общей печеночной артерии (8), чревного ствола (9), в воротах селезенки (10), по ходу селезеночной артерии (11);
— третий этап: лимфатические узлы гепатодуоденальной связки (12); ретропанкреатодуоденальные (13), корня брыжейки поперечной ободочной кишки (14);
— четвертый этап: лимфатические узлы по ходу верхней брыжеечной артерии (15), парааортальные (16).
Имплантационное метастазирование-диссеминация идет по висцеральной и париетальной брюшинам, возникает асцит, метастаз Шнитцлера.
При гематогенном пути, наиболее часто происходит метастазирование в печень, по ходу воротной вены; при этом печень становится бугристой, развивается портальная гипертензия, печеночно-клеточная недостаточность. Возможны метастазы в лёгкие и другие органы (почки, кости, головной мозг, реже в надпочечники и поджелудочную железу).
Следует отметить, что различным локализациям первичной опухоли в желудке соответствуют различные этапы метастазирования. На основании классификации и с учетом исследований по результатам выживаемости вовлечение лимфатических коллекторов N1-2 рассматривается как регионарное метастазирование, а N3-4 как отдаленное метастазирование (M1).
Отдаленными лимфатическими метастазами при раке желудка являются метастаз Вирхова, метастаз в пупок, метастаз Крукенберга.
Рак желудка.